Сирингомиелия с головной болью
Определения
Что такое боль?
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль как “неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей”.
Иногда пациенты жалуются на боль даже в тех случаях, когда мы объективно не находим причин для этой боли. В настоящее время выделяют два основных типа боли: ноцицептивная и нейропатическая боли.
Ноцицептивная боль возникает при активации химических веществ (нейромедиаторов) в рецепторах, которые потом воспринимаются как боль. Мы все знакомы с этим типом боли, она возникает в результате травм, порезов и т.п.
Нейропатическая боль возникает при повреждение нервной ткани. Она не появляется у здоровых людей. Боль при аномалии Арнольда-Киари и сирингомиелии носит именно нейропатический тип. Данная боль описывается пациентами как острая (по типу электрического разряда), пароксизмальная (внезапная сильная атака), жгучая, постоянная, сжимающая, ноющая. Более того, нейропатическая боль нередко возникает при чувствительных нарушениях, таких как гипералгезия (увеличенный ответ на болевое раздражение), дизестезия (неприятное ощущение, возникающее спонтанно или вызываемое какими-то факторами), парестезия (ненормальное ощущения на обычные раздражители), гиперестезия (повышенная чувствительность).
Цепочка передачи болевой импульсации в головной мозга состоит из 4 звеньев:
1. Трансдукция(активные или потенциальные повреждения тканей вызывают высвобождение нейромедиаторов боли, которые приводят к стимуляции нервов).
2. Трансмиссия(процесс передачи информации в спинной мозг).
3. По проводящим путям спинного мозга болевая импульсация поднимается в головной мозг ( в область таламуса и кору головного мозга), где происходит ее «понимание» – процесс перцепции.
4. Далее импульс из головного мозга распространяется вниз по спинному мозгу и приводит в высвобождению анальгезирующих веществ (процесс модуляции).
Reprinted from Postoperative Pain Management, Ferrante FM, VadeBoncouer TR (eds), p.18, New York, 1993, with permission from Elsevier
Ноцицептивная и нейропатическая боли могут поражать любое звено из этих четырех физиологических процессов.
Лечение боли
Для того чтобы понять, как лечить боль, нужно понимать механизмы действия лекарственных препаратов. В некоторых случаях нервные окончания, которые воспринимают боль, могут стать более восприимчивыми к раздражению. В таком случае рецепторы активизируется при более низком пороге стимуляции, и они начинают генерировать больше импульсов. Этот процесс сенсибилизации может произойти как в периферической нервной системе (то есть, нервах, идущих к спинному мозгу), а также в центральных ее отделах (например, спинном мозге, подкорковых ядрах и коре головного мозга).
Иногда, импульсация от рецепторов может быть настолько сильная, что различные центры восприятия в спинном и головном мозге активируясь передают импульсы на соседние структуры ЦНС. Этот процесс называется центральной сенсибилизацией. Если подобная сенсибилизация начинает носить хронический характер, это приводит к возникновению хронических болей (как в случае пациентов с сирингомиелией). Лекарственные вещества связыватся с рецепторами на мембранах клеток и блокируют эту импульсацию. Однако структура лекарства должна строго соответсвовать структуре рецептора (как «ключ к замку»). Иногда, один и тот же класс препаратов может воздействовать на рецепторы, локализованные в самых разных областях нервной системы, поэтому с его помощью достигаются различные эффекты.
Множество препаратов, используемых для лечения нейропатической боли, на первый взгляд, не являются анальгетиками (например, для лечения нейропатической боли используются противосудорожные препараты). Эти препараты стабилизируют мембраны нервных клеток, т.е. не допускают возникновения сенсибилизации или возбуждения. К таким пациентам относится Карбамазепин (Финлепсин, Тигретол). Однако, этот препарат имеет много побочные эффекты, что затрудняет иго использование. Более того, требуется достаточно много времени, чтобы развился клинический эффект. Более современным препаратом является Прегабалин (Лирика), который практически не обладает побочными эффектами и лучше переносится.
Местные анестетики также могут использоваться в лечении таких пациентов. Хотя использование местных анестетиков в основном ограничивается инъекционной терапией, недавно был разработан специальный пластырь, который может помочь некоторым пациентам с нейропатической болью (Lidoderm ® пластырь). Пластырь располагают над участками жгучей боли, а лидокаин, абсорбируясь, блокирует боль. Можно отрезать кусок пластыря под размер болезненного участка кожи. Пластырь следует снять через двенадцать часов. Это необходимо, чтобы избежать передозировки препарата
Итак, лекарственные препараты, связываясь с рецепторами на мембранах нервных клеток, локализованных в самых различных областях нервной системы, воздействуют на нервы, прекращая процессы центральной и периферической сенсибилизации.
Нисходящая модуляция
Есть некоотрые препараты, которые стимулируют работу противоболевой системы организма или работают как наши собственные «природные» анальгетики. Это антидепрессанты и опиоиды (наркотические анальгетики).
Некоторые пациенты думают, что если использовать накотические анальгетики, это позволит избавиться от нейропатической боли. К сожалению, это не так. Опиоиды, в большинстве случаев, эффективны для этой боли, но их нужно использовать в очень больших концентрациях, когда начинают превалировать побочные действия препаратов (угнетение дыхания и сердечной деятельности). В случае передозировки этих препаратов используют Налоксон (наркан ®), который является антагонистом опиоидов и может блокировать/предотвращать их побочные действия, правда вместе с обезболивающим эффектом.
Так же некоторые опиойды оказывают влияние на другие рецепторы (NMDA – рецепторы), которые непосредственно участвуют в генезе центральной сенсибилизации. Метадон является хорошим примером препарата, связывающего NMDA-рецепторы. Если для лечения нейропатической боли будет решено использовать опиоиды, то метадон в таком случае будет хорошим выбором.
Антидепрессанты предотвращают действие таких веществ, как норадреналин и серотонин из различных нервных окончаний в головной мозг. До недавнего времени, большинство из этих препаратов оказывались неэффективны при нейропатической боли, но недавно были обнаружены болеутоляющие свойства при нейропатической боли у двух препаратов из этой группы – Venlafaxine (Effexor ®) и Duloxetin (Cymbalta). Интересно отметить, что при низких дозах эти препараты воздействуют только на захват серотонина, однако для достижения обезболивающего эффекта, доза препарата должна быть достаточна и для того, чтобы воздействовать на обратный захват норадреналина.
Трамадол – это опиоид, который также частично работает как антидепрессант. Он является относительно слабым опиоидом и во многом его обезболивающий эффект (около 70%) обусловлен модулированием норадреналина и серотонина, как у антидепрессантов.
В настоящее время проводятся испытания ботулинического токсина типа А (Ботокс ®) для лечения нейропатической боли. Действующее вещество является белком, который получают из бактерий ботулизма Clostridium botulinum, и является истинным нейротоксином. Botox ® был впервые использован для лечения болезненных нарушений тонуса мышц, таких как шейная дистония. Он связывается с нервными окончаниями и предотвращает выброс химических веществ (например, ацетилхолина), которые могут вызвать мышечный спазм. Так же было доказано, что ботулинический токсин работает, подавляя центральную сенсибилизацию при нейропатической боли. На сегодняшний день, ботулинический токсин типа А еще не использовался для лечения боли при сирингомиелии.
Проводниковая анестезия (блокада?)
Мы часто слышим о “блокаде нервов” или “эпидуральной инъекции стероидов”, которые используются в лечении «болей в спине». Из-за нейрофизиологии боли при сирингомиелии, данные блокады в ее лечении практически не используются.
Стимуляция спинного мозга
При стимуляции спинного мозга электроды (электрические провода) вводятся в эпидуральное пространство над спинным мозгом. Введение электрода происходит точно так же, как и при проведении эпидуральной анестезии во время родов. Далее по этому электроду поступают разряды электрического тока, что предотвращает передачу болевых импульсов в головной мозг. Также электрическая стимуляция усиливает воздействие определенных химических веществ (гамма-амино-масляной кислоты [ГАМК] и аденозина) в спинном мозге, которые могут уменьшать болевую чувствительность. Пациент может сам управлять стимуляцией с помощью пульта дистанционного управления. Стимуляцию спинного мозга можно представить как “кардиостимулятор” для нервной системы.
Имплантируемая система доставки лекарств (лекарственные помпы)
При рефрактерной боли, пациентам иногда предлагают имплантацию катетера (трубки), который идет непосредственно в субрахноидальное пространство, окружающее спинной мозг. Катетер подключают к насосу, помещенному под кожу живота. Различные обезболивающие препараты (но, как правило, это опиоиды) вводятся путем непрерывной инфузии.
Перед установкой такой системы проводится тестовое введение препарата. Если у пациента наступает облегчение боли без каких-либо побочных эффектов, то он может быть кандидатом на хирургическую имплантацию. В отличие от стимуляции спинного мозга, пациент не может контролировать введение препаратов через насос. Врач сам задает необходимый уровень поступления препаратов. Для этого пациент должен периодически возвращаться к врачу, чтобы пополнить запас лекарства в помпе (каждые 3 – 6 месяцев в зависимости от вида и количества препарата, который пациент получает).
Источник
К редким неизлечимым болезням принадлежит и сирингомиелия. Клиника бывает невыраженной, поэтому люди часто не обращаются своевременно за помощью. В большинстве случаев признаки патологии выявляют на профосмотрах. Поскольку болезнь вызывает инвалидность, важно знать ее симптомы, методы диагностики и лечения, меры профилактики.
Что это такое?
Фото 1. Сирингомиелическая полость
Сирингомиелия относится к неизлечимым, хроническим болезням ЦНС у взрослых и детей. В справочнике МКБ―10 патологию внесли под кодом G95.0. Формулировка названия состоит из слов «syrinx» + «myelon», что в переводе обозначает «дудка в спинном мозге». В термине отображен основной признак болезни: образование трубковидной полости в тканях центральной нервной системы в пределах позвоночного канала.
История российской статистики говорит, что встречаемость болезни не превышает 7,3% изо всех неврологических патологий. В разных регионах страны сирингомиелию выявляют у 1―14 человек на 1000 обследованных пациентов. Среди них мужчин в 3 раза больше, нежели женщин. Первые признаки болезни часто сочетаются с подростковым возрастом и у людей младше 30 лет. В группу риска входят бодибилдеры, рабочие, занятые физическим трудом.
Справка! Если полость формируется в продолговатом мозге, болезнь называется «сирингобульбия». Эта патология также указана в МКБ―10 под шифром G95.0.
В связи с неизлечимостью и прогрессированием болезни, около 80% пациентов с подтвержденным диагнозом становятся инвалидами 1―3 группы. Чтобы сохранить способность ходить и работать, при первых признаках усугубления сирингомиелии нужна операция (имеет большое число положительных отзывов).
Описание сирингомиелической полости
Сирингомиелическая полость представляет собой продолговатую кисту, которая заполнена ликвором и глиальной тканью. Нередко она многокамерная: внутри есть перепончатые (мембранозные) перестенки. По длине и ширине бывает различной, но не больше просвета позвоночного канала.
Киста образуется в сером веществе вдоль цереброспинальной оси (состоит из спинного и головного мозга, синоним: «центральная нервная система»). Чаще полость выявляют внутри мозговой ткани только в 1―2 отделах хребта: шейном, грудном, поясничном. Но трубка может начаться выше первого позвонка «атлант», образоваться ближе к крестцу.
Патогенез
Образуется истинная сирингомиелия вследствие аномального развития ликворных путей в период внутриутробного формирования. Болезнь появляется из-за нарушенного оттока спинномозговой жидкости. Ударные волны ликвора в сером веществе образуют расширение. Непрестанное повторение процесса приводит увеличению полости.
Сирингомиелия может возникнуть в связи с нарушением смыкания медуллярной трубки, дефектностью заднего шва. Это провоцирует глиоматоз (разрастание глии) с последующим распадением клеток внутри уплотнения. Образованные пустоты заполняет ликвор.
В третьем варианте патогенез начинается с травмы головы или хребта, остеохондроза, опухоли в области мозга, межпозвоночной грыжи. Киста образуется из-за нарушения оттока спинномозговой жидкости, как при истинной сирингомиелии.
Отличие от гидромиелии
Аномалией или мальформацией Арнольда-Киари называют дефект строения ромбовидного мозга. Пороку характерно неправильное соотношение черепной задней ямки и объема центральной нервной системы. Из-за несоответствия параметров вниз смещаются мозжечок, продолговатый мозг, четвертый желудочек. В спинальном канале структуры ущемляются, нарушается циркуляция ликвора. Это провоцирует развитие сирингомиелической кисты в местах гидроударов жидкости.
Справка! Любой врожденный порок строения головного мозга, при котором нарушается циркуляция ликвора, способен спровоцировать вызвать сирингомиелию.
Классификация заболевания
Болезнь бывает истинной и вторичной. Последняя форма образуется на фоне других заболеваний. При оценке учитывают место локализации, вид неврологического расстройства, механизм развития.
Разновидности сирингомиелии:
| Тип болезни согласно локализации | Классификация по выявленным нарушениям функций ЦНС | Разновидность в зависимости от патогенеза |
| Бульбарная (в продолговатом мозге) | Смешанная (больше одного расстройства нервной системы) | Несообщающаяся (полость не соединена с путями ликворного оттока) |
| Смешанная (в продолговатом и спинном мозге) | Чувствительная | Сообщающаяся (киста соединяется с субрахноидальным пространством) |
| Шейная | Нейротрофическая | Посттравматическая |
| Шейно-грудная | Ассоциированная с опухолями | |
| Грудная | Двигательная | Не вызвана опухолями |
| Пояснично-крестцовая | Идиопатическая (причины неизвестны) |
Существует классификация по диагностическим признакам МРТ. Врач Т. Мilhorat предложил сирингомиелию делить на сообщающуюся и несообщающуюся, а также экстраканальную разновидность. Чаще всего встречается сирингомиелия шейного и грудного отделов позвоночника и спинного мозга.
Причины
Истинная сирингомиелия образуется вследствие неправильного формирования головного мозга, ликворных путей и костей в период внутриутробного развития. Среди пороков указана гидроцефалия, раздвоение позвоночника, аномалии Арнольда-Киари и Денди-Уокера.
Причиной вторичной сирингомиелии считают травму, новообразования, менингит, туберкулез или иную инфекционную болезнь, поразившую мозг. Появление полости бывает также осложнением операции.
Симптомы: как определить признаки болезни
Образование сирингомиелической полости на начальной стадии ничем себя не проявляет. По мере расширения кисты сдавливается нервная ткань, отмирает глия, нарушается циркуляция спинномозговой жидкости. Прогрессирование болезни вызывает симптомы в той части организма, за которую «отвечает» пораженный участок центральной нервной системы.
В клинике сирингомиелии выделяют четыре вида неврологического нарушения. Это расстройства:
- двигательной функции;
- чувствительности;
- вегетативно-трофические;
- симпаталгические боли (невралгии).
Справка! Болезнь медленно или быстро прогрессирует. При правильном лечении добиваются длительной ремиссии, но утраченные функции не восстанавливаются.
К двигательным расстройствам сирингомиелии относят мышечную слабость, уменьшение объема мускул (атрофия), ухудшение координации. На начальном этапе это отмечается в руке, кисти, плечевом поясе или межреберной зоне, на лице. Прогрессирование болезни вовлекает другие участки тела. Позже возникает паралич одной или нескольких мышечных групп.
Самым первым признаком сирингомиелии считают потерю чувствительности. В зонах расстройства человек перестает ощущать боль и перепады температуры. Чаще всего нарушение отмечается на предплечьях, но может охватываться туловище с руками. В этих местах не будет болезненности в случае обморожения, раны, ожога при контакте с огнем, горячей водой или химическим веществом.
Боль у 40% пациентов бывает резкой, жгучей и внезапной, у остальных она ноющая, тянущая, непроходящая. Появляется в местах пролегания периферических нервов и их сплетений, то есть, за пределами цереброспинальной оси. Возникает с одной или двух сторон, в зависимости от того в какой части спинного мозга появилась полость. При сирингомиелии болит чаще в зоне тройничного нерва на лице, крупном суставе (преимущественно в плече), шее, межлопаточной или тазовой области.
К нейротрофическим симптомам относят деформацию сочленений, например, суставы Шарко, сколиоз и другие искривления позвоночника. Сюда также причислено:
- появление трофических язв;
- отечность кистей;
- длительно незаживающие ожоги, раны;
- ухудшение питания + дистрофия тканей костно-суставного аппарата;
- синюшность кожи (акроцианоз);
- нарушение потоотделения (ангидроз, гипергидроз);
- утолщение подкожной клетчатки на пальцах или в других местах.
Среди прочих признаков сирингомиелии указывают дефекты костей, остеопороз, искривление грудины, ребер, непропорционально длинные руки. Возможно опущение века, впалость глазного яблока. Отмечают дефект строения ушей, языка, мозга и ликворных путей.
Диагностика
При нарушении чувствительности или появлении иного признака обследуются у невролога. Лабораторные анализы проводят по показаниям.
Справка! Подтвердить сирингомиелию может только МРТ либо миелография (рентген или КТ с контрастом).
Фото 2. Сирингомиелия на МРТ
Для достоверной оценки обширности поражения спинного и продолговатого мозга рекомендуется сделать томографию головы и всех отделов позвоночника, провести дифференциальную диагностику сирингомиелии. МРТ позволяет установить разновидность сирингомиелии, проанализировать необходимость операции.
Другие методы инструментального обследования:
| Метод диагностики сирингомиелии | Что обследуют | Зачем применяют |
| Рентгенография | Кисти рук | Оценивают поражение скелета и локализацию изменений |
| Позвоночник | ||
| Череп | ||
| Суставы с нарушенными функциями | ||
| Кранио-вертебральный переход (затылочная кость + основание черепа + 2 первых шейных позвонка) | ||
| Электронейромиография (ЭНМГ) | В спинном мозге мотонейроны (нервные клетки в передних рогах) | Выявляют функциональное расстройство периферической нервной системы, аксональную дегенерацию нейронов, пирамидальное нарушение в начальной стадии |
| Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) | Ствол головного мозга | Оценивают функции |
| Эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ) | Желудочки головного мозга (в них вырабатывается спинномозговая жидкость) | Оценивают строение и размеры, проходимость ликворных путей с целью выявления причин сирингомиелии |
| Тепловизиография | Конечности | Проверяют полноту кровообращения |
| Эстезиометрия | Кожа | Выявляют участки с потерей чувствительности |
При сирингомиелии проводят также экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ). С помощью нейропсихологических тестов оценивают деятельность мозга, выявляют местное поражение, анализируют эмоциональное состояние пациента.
Лечение
Терапию пациент проходит в неврологическом стационаре либо поликлинике, четко выполняя все клинические рекомендации. Как лечить врачи подбирают с учетом тяжести болезни, двигательной способности, нейротрофических и других нарушений.
Методы лечения сирингомиелии:
- консервативная – лекарствами и физиотерапией убирают симптомы болезни;
- рентгенотерапия – лечат только глиоматозную сирингомиелию, эффект нестойкий;
- радионуклидная терапия, радоновые ванны – дает хорошие продолжительные результаты;
- хирургическое лечение (использует наркоз) – эффективно при выраженной симптоматике, парезах, прогрессировании, кранио-вертебральной аномалии, окклюзионной сирингомиелии, эндопротезирование;
- физиотерапия (массаж, ЛФК, иглоукалывание, УВЧ) – нормализует общее состояние, ускоряет восстановление, предупреждает быстрое развитие.
Важно! Своевременно сделанная операция предупреждает инвалидность, снижает выраженность неврологических симптомов. У большей части пациентов наступает длительная ремиссия сирингомиелии.
Медикаментозная терапия назначается неврологом. В схему терапии включают препараты с веществом «фуросемид», «ацетазоламид» или другое дегидратирующее средство. Они помогают снизить артериальное и внутричерепное давление. Для обезболивания прописывают анальгетики, ганглиоблокаторы на основе метамизола, пахикарпина. Нормализуют психоэмоциональное состояние успокоительными, седативными препаратами, антидепрессантами.
При сирингомиелии показано принимать:
- нейропротекторы – для восстановления нервной ткани;
- периферические вазодилататоры (сосудорасширяющие) – для улучшения кровоснабжения;
- препараты с неостигмином – повышают передачу нервных импульсов;
- витаминно-минеральные комплексы – для устранения дефицита веществ.
При показаниях к операции нейрохирурги используют сирингоперитонеальное шунтирование и декомпрессию в области кранио- вертебрального перехода. Обе методики снижают давление ликвора на стенки кисты, в результате чего полость не расширяется и не провоцирует отмирание глии.
В реабилитационном периоде назначают нейропротекторы и другие лекарства, радоновые ванны, лечебную физкультуру, массаж, иглорефлексотерапию. Рекомендуют санаторно-курортное лечение. Человек с сирингомиелией должен находиться под наблюдением, делать профилактику, проходить профессиональную и социальную реабилитацию.
Прогноз на жизнь и выздоровление
Прогноз при сирингомиелии чаще неопределенный или благоприятный. Болезнь невозможно полностью излечить, поскольку поврежденные глиальные ткани не восстанавливаются. После хирургического вмешательства остаются нарушения, которые были на момент операции.
Сколько живут с таким заболеванием зависит от самого человека. Если в жизни не будет травмы или другого провоцирующего фактора, состояние не ухудшается. При быстром развитии сирингомиелии инвалидность случается через 2―4 года. В случае медленного прогрессирования трудоспособность сохраняется на протяжении 6―25 лет.
Сирингомиелия не уменьшает длительность жизни. Смерть наступает от инфицирования мозга, сепсиса, других присоединившихся болезней. Плохой прогноз при сирингобульбии. Ей характерно тяжелое течение, быстрое ухудшение, поражение дыхательного центра, блуждающего нерва. Летальный исход возникает из-за бульбарного паралича.
Посмотрите актуальное видео по этой теме.
Профилактика
Методики первичного предотвращения болезни не разработаны. Врачи предлагают вторичную профилактику. Она направлена на остановку прогрессирования сирингомиелии, предупреждение ожогов, травм, инфицирования, инвалидности.
Важно! Нельзя затягивать с определением группы инвалидности и переходом на разрешенные работы. Показанием к проведению медико-социальной экспертизы является прогрессирование болезни, труд в не рекомендованных врачами условиях.
Профилактические меры сирингомиелии:
- противопоказаны физические чрезмерные нагрузки, подъем тяжестей;
- запрещено работать с нейротропными ядами;
- с повышенным вниманием надо пользоваться нагревательными приборами, химическими веществами;
- нельзя работать на вибрационных инструментах;
- запрещено долго находиться на морозе, солнцепеке;
- противопоказано работать с приборами, требующими точной координации движений, повышенного внимания.
Людям с сирингомиелией надо регулярно (1―4 раза в год) обследоваться у невропатолога. Это помогает своевременно выявить ускорение прогрессирования и начать лечение.
К мерам третичной профилактики относят адекватные методы терапии и реабилитации. Желательно проходить повторное лечение в стационарах, санаториях. Своевременно надо сделать операцию (по показаниям).
Что нужно запомнить?
- Сирингомиелия относится к хроническим болезням, ее прогрессирование может привести к инвалидности.
- Болезни характерно образование сирингомиелитической полости в спинном мозге.
- Патогенез начинается с нарушения оттока ликворной жидкости.
- Спровоцировать болезнь может аномалия Арнольда-Киари или другой порок мозга.
- Выделяют истинную и вторичную форму и несколько разновидностей болезни.
- Болезнь проявляется нарушениями работы ЦНС.
- Лечение сирингомиелии включает консервативные и хирургические методы.
- Полного выздоровления не происходит, при быстром прогрессировании возможна инвалидность.
Литература
- Благодатский М.Д. Мальформация Арнольда — Киари и сирингомиелия: метод. рек. / М.Д. Благодатский, С.Н. Ларионов, A.A. Суфианов. — Иркутск, 1995. — 242 с.
- Дамулин И.В., Мхитарян Э.А., Тушканова М.В., Шашкова Е.В. Вегетативно-трофические расстройства при сирингомиелии//Рос. мед. журнал. — 2002. — № 1. — С. 32-37.
- Менделевич Е.Г. Острый дебют сирингомиелии // Казанский мед. журнал. — 2002. — № 1. — С. 64.
- Яхно Н.Н. Болезни нервной системы /Штульман Д.Р., Яхно Н.Н. — М.: Медицина, 2001. — Том 1. — 743 с.
- Hardwidge C., Syringomyelia // Neurosurg. — 1996. — V. 140. — P. 685-690.
- Martinez-Lage J.F., Almagro M.J. Regression of syringomyelia and tonsillar herniation after posterior fossa arachnoid cyst excision. Case report and literature review / Martinez-Lage J.F., Almagro M.J // Neurocirugia. — 2007. — № 18. — P. 227-231.
- Metcalfe R.A., Gohnston R.A. Craniocervical Anomalies and Non-traumatic syringomyelia//Spinal. Cord. Pisease. — London, 1997.
- Owler B.K., Halmagyi G.M., Brennan J., Besser M. Syringomyelia with Chiari malformation: 3 unusual cases with implications for pathogenesis // Acta Neurochir (Wien). — 2004. — № 146. — P. 1137-1143.
Источник
