Сосудистая мозговая недостаточность и головокружение

Головокружение, как и боль, относится к субъективным ощущениям больного. Сообщая врачу о головокружении, пациент может иметь в виду самые разнообразные состояния – чувство вращения, падения, перемещения своего тела или окружающих его предметов, состояние дурноты, тревоги, общей слабости и предчувствие потери сознания, а также неустойчивость при ходьбе и нарушения походки. Именно поэтому основу диагностики головокружения составляет подробный расспрос больного с последующим тщательным анализом жалоб и анамнеза заболевания. Истинное или вестибулярное головокружение представляет собой ощущение мнимого вращения или движения предметов вокруг больного или самого больного в пространстве. Это головокружение обусловлено повреждением периферического вестибулярного аппарата или вестибуломозжечковых связей головного мозга. Все прочие ощущения, описываемые больным как головокружение, в большинстве случаев не связаны с поражением вестибулярной системы. Такое головокружение называют невестибулярным, а причины, его вызывающие, принято разделять на три группы. К первой группе относят головокружение в виде ощущения слабости, дурноты, приближающейся потери сознания. Это состояние встречается при ортостатической гипотонии, гипогликемии, липотимических (предобморочных) реакциях, возникающих вследствие различных кардиологических заболеваний, таких как синдром слабости синусового узла, предсердные или желудочковые тахиаритмии, атриовентрикулярные блокады, аортальный стеноз и т.д. Изредка причиной головокружения может стать синдром подключичного обкрадывания, обусловленный окклюзией одной из подключичных артерий проксимальнее отхождения позвоночной артерии. При синдроме подключичного обкрадывания возникает ретроградный ток крови, в результате которого кровь из позвоночной артерии направляется в дистальный отдел подключичной артерии. Вторая группа причин невестибулярного головокружения включает состояния, связанные с неустойчивостью. Причиной неустойчивости может быть поражение периферических нервов, например, при диабетической полинейропатии, заболевания спинного мозга, например, фуникулярный миелоз, или поражения мозжечка. Причиной неустойчивости у пожилых бывает так называемая мультисенсорная недостаточность. Третья группа заболеваний, сопровождающихся невестибулярным головокружением, включает разнообразные психогенные расстройства, в том числе обусловленные тревогой, депрессией или фобиями. В таких случаях больные называют головокружением неопределенные ощущения в голове, например, в виде чувства опьянения, тяжести, головокружения «внутри головы».
Головокружение при сердечно–сосудистых заболеваниях может быть как вестибулярным, так и невестибулярным. Причиной вестибулярного головокружения может стать цереброваскулярное заболевание, то есть транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в вертебробазилярной системе, реже – кровоизлияние в ствол мозга или мозжечок. Инсульт в вертебробазилярной системе может быть обусловлен атеросклерозом церебральных артерий с развитием тромбоза или артерио–артериальной тромбоэмболии, кардиоартериальной эмболией (при мерцательной аритмии, пороках сердца, внутрисердечном тромбообразовании) или поражением мелких сосудов при артериальной гипертонии и сахарном диабете. Невестибулярное головокружение при сердечно–сосудистых заболеваниях может быть обусловлено снижением мозгового кровотока, например, при пароксизме мерцательной аритмии или ортостатической гипотонии. Кроме того, головокружение может быть обусловлено передозировкой лекарственных средств, например, гипотензивных препаратов.
Цереброваскулярные заболевания – важная причина головокружения, однако роль их в развитии вестибулярных нарушений значительно переоценивается. По данным различных исследований, лишь в 2–20% случаев острое вестибулярное головокружение бывает обусловлено цереброваскулярным заболеванием. Причем в подавляющем большинстве случаев головокружение при цереброваскулярных заболеваниях не бывает изолированным, а сочетается с очаговыми неврологическими симптомами повреждения ствола мозга (например, диплопией, дисфагией или дизартрией). По данным недавно проведенного самого крупного популяционного исследования, включающего 1666 больных, поступивших в стационар с жалобами на головокружение, изолированное вестибулярное головокружение было обусловлено инсультом лишь в 0,7% случаев. Как правило, изолированное вестибулярное головокружение бывает вызвано заболеванием периферического вестибулярного аппарата: доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, вестибулярным нейронитом или болезнью Меньера.
Анатомия и кровоснабжение
вестибулярной системы
Периферическая вестибулярная система представлена лабиринтом и вестибулярным нервом. Лабиринт состоит из преддверья и трех полукружных каналов, расположенных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Рецепторы полукружных каналов реагируют на угловые ускорения, тогда как рецепторы преддверья регистрируют линейные ускорения. Импульсы, генерируемые вестибулярными рецепторами лабиринтов, направляются по вестибулярному нерву к вестибулярным ядрам ствола мозга. Последние образуют многочисленные вестибуло–глазодвигательные, вестибуло–мозжечковые и вестибуло–спинальные связи. Кроме того, вестибулярные ядра взаимодействуют с корой головного мозга. Пути, связывающие вестибулярные ядра с корой, проходят через зрительный бугор.
В норме оба лабиринта постоянно направляют импульсы в головной мозг. Причем в покое импульсация от обоих вестибулярных аппаратов одинакова. Любое заболевание, приводящее к рассогласованию поступления импульсов от вестибулярных аппаратов к стволу мозга, а затем к коре головного мозга, вызывает головокружение. Преходящие нарушения проявляются кратковременным головокружением. При стойком одностороннем поражении головокружение более длительное, однако в конце концов и оно уменьшается за счет центральных механизмов компенсации. В связи с этим истинное вестибулярное головокружение может продолжаться не более нескольких суток. Причем, чем продолжительнее головокружение, тем вероятнее его центральное происхождение. Так, дольше всего продолжается головокружение при инсульте в стволе мозга или мозжечке, а также при рассеянном склерозе. Большая длительность центрального головокружения обусловлена замедлением процессов компенсации при нарушении связей между вестибулярными ядрами и мозжечком. Жалобы на головокружение, продолжающееся неделями и месяцами, указывают на психогенный характер заболевания.
Кровоснабжение периферической вестибулярной системы (лабиринтов и вестибулярного нерва), а также вестибулярных ядер ствола мозга и мозжечка осуществляется из вертебробазилярной артериальной системы. Внутренняя слуховая артерия отходит от передней нижней мозжечковой артерии или непосредственно от базилярной артерии и кровоснабжает лабиринт и улитку. Вестибулярные ядра ствола мозга кровоснабжаются ветвями позвоночной и базилярной артерий. Задняя и передняя нижние мозжечковые артерии кровоснабжают нижние отделы полушарий мозжечка и флоккулонодулярную долю, имеющие наиболее тесные связи с вестибулярной системой.
Патогенез головокружения при
цереброваскулярных заболеваниях
Головокружение при цереброваскулярных заболеваниях обусловлено преходящим или стойким нарушением кровоснабжения центральных или периферических отделов вестибулярной системы. Причем, как правило, головокружение возникает в результате ишемии вестибулярных ядер ствола мозга или их связей. Остается неясным, возможно ли развитие изолированного вестибулярного головокружения вследствие ишемии лабиринта. В литературе имеются единичные описания случаев вестибулярного головокружения, предположительно обусловленного ишемией лабиринта. Так, Oas и Baloh (1992) описали двух пациентов, у которых за несколько месяцев до инсульта в бассейне передней нижней мозжечковой артерии возникло несколько полностью обратимых эпизодов вестибулярного головокружения. Эти эпизоды были расценены как преходящие нарушения мозгового кровообращения в бассейне внутренней слуховой артерии (ветви передней нижней мозжечковой артерии). Инсульт, развившийся впоследствии, проявлялся односторонней глухотой, шумом в ухе, онемением половины лица и гемиатаксией. Повреждение структур внутреннего уха было подтверждено отокалоризацией и аудиометрией. Однако остается неясным, были ли приступы изолированного вестибулярного головокружения, предшествующие инсульту, обусловлены ишемией лабиринта или вестибулярных ядер. В целом ишемический характер периферической вестибулопатии как причины вестибулярного головокружения остается дискуссионным.
Значительно чаще вестибулярное головокружение возникает при инсультах в стволе мозга или мозжечке. В таких случаях головокружение сопровождается двоением, атаксией, бульбарными расстройствами, гемигипестезией, гемипарезом и другими очаговыми неврологическими симптомами.
Среди инсультов, проявляющихся головокружением, преобладают ишемические нарушения мозгового кровообращения. Ишемические инсульты в вертебробазилярной системе могут быть обусловлены эмболией, атеротромбозом, поражением пенетрирующих артерий или расслоением позвоночной артерии.
Реже причиной головокружения становится кровоизлияние в ствол мозга или мозжечок.
Клинические проявления цереброваскулярных заболеваний, сопровождающихся головокружением
Среди инфарктов в вертебробазилярной системе относительно часто наблюдается инфаркт дорсолатерального отдела продолговатого мозга и нижней поверхности полушария мозжечка, возникающий вследствие закупорки позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии. Он проявляется синдромом Валленберга–Захарченко, который в классическом варианте включает головокружение, тошноту, рвоту, на стороне очага – болевую и температурную гипестезию лица, мозжечковую атаксию, синдром Горнера, паралич глотки, гортани и нёба, приводящих к дисфагии, дисфонии, дизартрии, на противоположной стороне – болевую и температурную гемигипестезию. Часто наблюдаются варианты этого синдрома, которые проявляются преимущественно головокружением, нистагмом и мозжечковой атаксией.
Головокружение в сочетании с вестибулярной (или мозжечковой) атаксией наблюдается и при более редких локализациях инсульта, вызванных закупоркой передней нижней мозжечковой артерии или верхней мозжечковой артерии.
Изолированное вестибулярное головокружение – крайне редкое проявление цереброваскулярного заболевания. В упомянутом ранее крупном популяционном исследовании лишь в 0,7% случаев изолированное вестибулярное головокружение было обусловлено инсультом. Изолированное головокружение возникает при поражении узелка мозжечка (эта зона кровоснабжается медиальной ветвью задней нижней мозжечковой артерии). Кроме того, описано изолированное вестибулярное головокружение при лакунарном инсульте в области выхода из ствола мозга корешка вестибулярного нерва.
Рецидивирующее в течение более чем трех недель изолированное вестибулярное головокружение исключает диагноз инсульта. Однако при впервые возникшем приступе вестибулярного головокружения отличить периферическую вестибулопатию от инсульта бывает сложно. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании и динамическом наблюдении невролога. Особенно важно проведение обследования в тех случаях, когда острое вестибулярное головокружение развивается у пациента с факторами риска инсульта (пожилой или старческий возраст, перенесенные ранее транзиторные ишемические атаки или инсульт, стойкая и выраженная артериальная гипертония, мерцание предсердий и др.). В этих случаях нередко только проведение магнитно–резонансной томографии головы позволяет установить (или исключить) диагноз инсульта. Если провести томографию не удается, то отличить поражение центральных и периферических отделов вестибулярного анализатора могут помочь некоторые клинические признаки, представленные в таблице 1.
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения не может быть причиной вестибулярного головокружения. Головокружение у пожилых больных, страдающих артериальной гипертонией и атеросклерозом, в большинстве случаев представляет собой неустойчивость, обусловленную, например, множественной сенсорной недостаточностью или паркинсонизмом.
Лечение
Лечение цереброваскулярного заболевания, сопровождающегося головокружением, должно быть направлено на предотвращение повторного инсульта. В настоящее время для профилактики повторного ишемического инсульта доказана эффективность гипотензивной терапии, регулярного приема антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты в дозе 50–325 мг/сут., клопидогрела в дозе 75 мг/сут., тиклопидина в дозе 500 мг/сут. или комбинации дипиридамола 400 мг/сут. и ацетилсалициловой кислоты 50 мг/сут.) и гиполипидемических препаратов (статинов), а при кардиоэмболическом инсульте – непрямых антикоагулянтов (варфарина).
Симптоматическое лечение подразумевает использование средств, уменьшающих интенсивность головокружения и сопутствующих вегетативных реакций в виде тошноты и рвоты. С этой целью применяют H1–блокаторы (например, дименгидринат), антихолинергические средства (например, скополамин), бензодиазепиновые транквилизаторы (например, диазепам) и фенотиазины (например, тиэтилперазин). Длительность приема этих препаратов не должна превышать нескольких дней, поскольку они замедляют вестибулярную компенсацию.
Перспективным направлением лечения головокружения при цереброваскулярных заболеваниях является прием бетагистина дигидрохлорида (Бетасерк). Этот препарат, блокируя H3–рецепторы центральной нервной системы, увеличивает высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний пресинаптической мембраны (гистамин препятствует высвобождению медиаторов), оказывая ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга. Экспериментальные исследования показали, что Бетасерк ускоряет вестибулярную компенсацию.
Вестибулярная реабилитация – неотъемлемый компонент лечения больных, страдающих головокружением. Она помогает больному адаптироваться к возникшим в результате заболевания вестибулярным нарушениям. Целью реабилитации является развитие механизмов адаптации и компенсации путем подстройки рефлексов управления взором и равновесием с максимальным использованием оставшихся возможностей вестибулярного аппарата. Вестибулярную реабилитацию необходимо начинать в возможно более ранние сроки, как только позволит состояние больного. Получены экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что Бетасерк ускоряет вестибулярную компенсацию. Эффективная доза препарата – 48 мг/сут. Длительность лечения может составлять несколько месяцев.
Вестибулярная реабилитация включает курс индивидуально подобранных вестибулярных упражнений. Кроме того, в последние годы для реабилитации пациентов с расстройствами равновесия активно используют аппарат для постурографии. Такая реабилитация основана на методе биологической обратной связи. На экране монитора, который видит перед собой пациент, появляется точка, символизирующая центр тяжести. Далее на экране появляются так называемые «мишени» и пациент, не сходя с места, а лишь наклоняясь и сгибая ноги в коленных, голеностопных и тазобедренных суставах, должен постараться совместить свой центр тяжести с заданными «мишенями».
Таким образом, сердечно–сосудистые заболевания представляют собой важную причину головокружения. Уточнение диагноза основано прежде всего на тщательном анализе жалоб и анамнеза заболевания. Больные с впервые возникшим вестибулярным головокружением, особенно при наличии факторов риска цереброваскулярных заболеваний, нуждаются в незамедлительной консультации невролога, динамическом наблюдении и дообследовании с целью исключения инсульта в вертебробазилярной системе.