Современный подход к лечению мигрени

За последнее десятилетие представления о мигрени претерпели существенные изменения, что связано с бурным ростом научных исследований в области генетики, патогенеза и лечения этого заболевания. Важную роль в развитии мигрени играют наследственные факторы: у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции. Возможно, существенную роль играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма монаминов мозга, особенно серотонина), что обусловливает низкий порог мигрени.
Выделено несколько фаз в развитии и течении приступа мигрени.
Первая фаза продромальных явлений может проявляться в виде колебания настроения, повышения тревожности, раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита. Во время этой фазы вследствие агрегации тромбоцитов высвобождается значительное количество биогенного амина серотонина (5–гидрокситриптамин (5–НТ)), что вызывает сужение церебральных сосудов.
Вторая фаза – аура мигрени (бывает не у всех пациентов и не всегда). Симптомы ауры связывают с феноменом распространяющейся корковой депрессии Leo, которая вызывает увеличение нейрональной активности. Этот процесс начинается в затылочной коре и распространяется вперед на соматосенсорную, что проявляется в виде зрительных, чувствительных или двигательных симптомов мигренозной ауры [1].
Третья фаза – возникновение непосредственно мигренозной боли – связана с активацией триге­мино–васкулярной системы. В периваскулярных окончаниях тройничного нерва при его активации выделяются вазоактивные вещества: кальцитонин–ген–связанный пептид, субстанция Р, вызывающие резкое расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки и инициирующие процесс нейрогенного воспаления (выделение в периваскулярное пространство из сосудистого русла ноцицептивных веществ: простагландинов, брадикининов, гистамина, серотонина и др.). Именно на этом этапе патогенеза мигрени возникает головная боль.
Четвертая фаза – постепенное уменьшение, «затухание» боли.
Подходы к лечению мигрени отличаются от лечения других видов головной боли. Можно выделить 3 важные составляющие, на которых базируется терапия мигрени:
1. информационно–образовательная беседа;
2. купирование приступа мигрени;
3. профилактика мигрени.
Информационно–образовательная беседа
Терапия мигрени должна начинаться с информационно–образовательной беседы с пациентом: рассказа о природе данного заболевания, факторах, провоцирующих приступ, возможностях и целях терапии. Информированность пациента о сути своей проблемы и возможностях ее решения повышает его приверженность пациента лечению и позволяет повысить эффективность проводимой терапии. Сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ 1–го МГМУ имени И.М. Се­ченова подготовлены специальные брошюры, наглядные пособия для помощи врачу в работе с пациентами. Кроме того, разработаны интернет–ресурсы для врачей и пациентов: shkolaGB.ru, paininfo.ru, которые можно рекомендовать пациентам с головной болью для самостоятельного ознакомления. Материалы, представленные в них, содержат основные сведения о причинах, механизмах и возможностях лечения мигрени и других видов головной боли.
Купирование приступа мигрени
Важно обучить пациента тому, что следует делать, если развития мигренозного приступа избежать не удалось.
Существуют 4 основные группы препаратов, уменьшающих или полностью снимающих мигренозную головную боль:
• неспецифические анальгетики: простые анальгетики (ацетилсалициловая кислота, парацетамол), НПВП (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен), комбинированные анальгетики;
• препараты спорыньи (эрготамина – неселективные агонисты 5НТ1–рецепторов);
• триптаны: селективные агонисты 5НТ1–рецепторов (элетриптан, золмитриптан, наратриптан, суматриптан);
• вспомогательные средства (метоклопрамид, домперидон).
Препараты из первой группы обладают неспецифическим механизмом действия. Их применение направлено на уменьшение нейрогенного воспаления, подавление синтеза модуляторов боли (простагландинов, кининов и др.), активацию антиноцицептивных механизмов ствола мозга.
Препараты спорыньи (эрготамина) оказывают вазоконстрикторное действие на краниальные сосуды. Однако вследствие неселективности воздействия на сосуды применение препаратов спорыньи (эрготамина) может вызвать ряд нежелательных эффектов: брадикардия, боли в области сердца, повышение АД, мышечные боли, парестезии в конечностях. Доказано повышение эффективности эрготамина при комбинации его с кофеином. При этом происходит не просто суммирование, а потенцируется действие препаратов.
Одним из комбинированных противомигренозных препаратов, содержащих эрготамин, который недавно появился на российском рынке, является Номигрен (компания «Bosnalijek d.d.»). В состав препарата Номигрен входит эрготамина тартрат (0,75 мг), пропифеназон (200 мг), камилофина хлорид (25 мг), меклоксамина цитрат (20 мг) и кофеин (80 мг).
Мишенью для воздействия эрготамина – основного действующего вещества препарата Номигрен – являются расширенные черепные сосуды. Эрготамин оказывает непосредственное стимулирующее действие на гладкие мышцы краниальных сосудов, вызывая их сужение. Сосудосуживающее влияние эрготамин оказывает благодаря связыванию с серотониновым рецептором 5–НТ1. При этом улучшается микроциркуляция, суживаются ветви базилярной артерии, что, однако, не ухудшает кровообращение в полушариях головного мозга. Уменьшается также внеклеточный отек головного мозга. Кроме того, эрготамин снижает возбудимость серотонинергических нейронов стволовых структур мозга, благодаря чему повышается порог болевой чувствительности. Уста­новлено, что эрготамин обладает периферической α–адреноблокирующей способностью, что повышает его симпатолитические свойства.
Пропифеназон является нестероидным противовоспалительным препаратом с центральным анальгезирующим действием. Основной механизм действия пропифеназона состоит в ингибировании синтеза простагландинов, что приводит к повышению порога болевой чувствительности рецепторов афферентных нервных волокон по отношению к соответствующим медиаторам (гистамин, субстанция Р, серотонин, брадикинин). Кроме того, следует отметить влияние пропифеназона на таламические центры болевой чувствительности, что приводит к блокированию проведения болевых импульсов к коре головного мозга. В последние годы анальгезирующий эффект пропифеназона связывают с его стимулирующим влиянием на продукцию эндорфинов, а также со способностью контролировать уровень серотонина и уменьшать выработку субстанции Р в нейронах.
Камилофин оказывает вазодилататорное действие на кровеносные сосуды. Благодаря своим фармакокинетическим свойствам, быстрому и краткосрочному воздействию, он устраняет начальный церебральный вазоспазм в продромальной фазе мигрени.
Меклоксамин является блокатором гистаминовых рецепторов и к тому же оказывает мягкое седативное и противорвотное воздействие. Он влияет на метаболизм серотонина и гистамина, подавляя выделение этих соединений в ткань мозга, что препятствует повышению проницаемости кровеносных сосудов.
Приступ мигрени нередко сопровождается нарушениями со стороны пищеварительного тракта и уменьшением абсорбции лекарственных препаратов в тонком кишечнике, что снижает их терапевтическую эффективность. Кофеин, входящий в состав препарата Номигрен, повышает всасывание эрготамина в тонком кишечнике, увеличивая при этом его биодоступность и лечебный эффект.
Таким образом, активные субстанции Номигрена оказывают воздействие на различные звенья патогенеза мигрени. Благодаря синергическому эффекту различных компонентов, содержащихся в препарате, суммарный эффект достигается при меньших дозах отдельных компонентов, что уменьшает вероятность развития побочных эффектов.
Препараты триптанового ряда являются специфическими для лечения мигренозных приступов. Триптаны подавляют выход из периферических окончаний тройничного нерва вазоактивных веществ, вызывающих вазодилатацию, и стимуляцию болевых рецепторов нервных окончаний тройничного нерва, а также сокращению расширенных во время приступа сосудов, что препятствует экссудации и раздражению болевых рецепторов альгогенными веществами, проникающими из плазмы крови в периваскулярное пространство.
При наличие выраженной тошноты или рвоты целесообразно применение вспомогательных, противорвотных препаратов (метоклопромид, домперидон) в качестве дополнения как к специфической, так и неспецифической терапии. У некоторых пациентов иногда удается добиться купирования всех проявлений мигрени при изолированном применении противорвотных средств.
Выбор лекарственного препарата для купирования приступа мигрени зависит от тяжести заболевания (стратифицированный подход терапии мигрени) [5,7].
Для оценки тяжести мигрени может быть использована шкала MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale) или HALT (модифицированная MIDAS). В зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из–за головной боли в трех основных сферах жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени. Шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжелой степенью дезадаптации и выраженной головной болью [8].
Из фармакологических средств при редких приступах головной боли слабой или умеренной интенсивности, как правило, эффективны простые анальгетики (ацетилсалициловая кислота), препараты из группы НПВП (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен) или парацетамол. Выбор препарата следует делать в зависимости от предпочтений пациента с учетом прошлого опыта использования лекарств и риска желудочно–кишечных осложнений.
Если приступ умеренной интенсивности не сопровождается выраженной дезадаптацией, показаны препараты из группы НПВП или комбинированные анальгетики (каффетин, солпадеин, пенталгин и др.). Однако в случае злоупотребления к комбинированным препаратам легче развивается лекарственная зависимость, чем к простым анальгетикам или НПВП. Безопасным в отношении развития лекарственной зависимости является прием не более 2 таблеток анальгетиков не чаще 2 раз/нед. Если применение простых или комбинированных анальгетиков оказалось неэффективным, оправдано применение комбинированного препарата, в состав которого входит эрготамин (Номигрен), обладающий мощным сосудосуживающим действием, и другие активные вещества, потенцирующие эффект эрготамина.
Пациентам с выраженной или умеренной интенсивностью головной боли и/или выраженной дезадаптацией целесообразным также является назначение триптанов [6].
Профилактика мигрени
Основной задачей профилактического лечения является снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности, предупреждение развития абузусной головной боли и улучшение качества жизни пациентов в целом.
Успех лечения во многом зависит от умения врача научить пациента распознавать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень. В настоящее время имеется множество возможностей для того, чтобы уменьшить или избежать влияния провоцирующих факторов мигрени, например специальные диеты с ограничением употребления продуктов, содержащих тирамин (сыр, шоколад, красное вино, цитрусы и т.д.), светозащитные очки, лампы дневного света с улучшенной цветопередачей, беруши, маски на глаза, специальные подушки для сна. Существуют специальные техники, которые помогают расслабиться и предотвратить развитие головной боли в тех случаях, когда не удалось избежать стрессовой ситуации. В профилактике мигрени может помочь употребление препаратов, содержащих магний.
Для профилактики мигрени желательно использовать методы нефармакологического лечения, которые увеличивают устойчивость к переносимым приступам, активируют антиноцицептивные системы и улучшают состояние пациента в целом: биологическая обратная связь, акупунктура, постизометрическая релаксация; психотерапевтические методики, физиотерапия и массаж. Однако в ряде случаев остается необходимость проведения лекарственного профилактического лечения мигрени. (Профилактическое лечение мигрени требует длительного применения лекарственных препаратов, что чревато развитием осложнений. В связи с этим вопрос о назначении фармакологического профилактического лечения должен быть тщательно взвешен). Лекарственное профилактическое лечение рекомендуется в следующих случаях:
– мигрень значительно затрудняет повседневную деятельность, несмотря на купирование приступов;
– лечение приступов неэффективно, противопоказано или приводит к возникновению побочных эффектов;
– чрезмерный прием препаратов для купирования приступов;
– особые состояния, такие как гемиплегическая мигрень или риск развития стойкого неврологического дефекта;
– частая головная боль (частота более 2 раз/нед.);
– готовность пациента длительное время принимать препараты для профилактического лечения [3].
В настоящее время для профилактики мигрени используются следующие группы препаратов: β–блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов.
Для подбора оптимального препарата для профилактики мигрени важно проводить анализ коморбидности. При наличии у пациента кардиальной патологии (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца), когда противопоказано назначение триптанов и препаратов эрготамина, β–блокаторы имеют преимущество перед другими антимигренозными профилактическими средствами. Наличие у пациента с мигренью таких коморбидных заболеваний, как синдром Рейно, депрессии, повышенной тревожности или панических атак, определяет предпочтительный выбор антидепрессантов. При сочетании мигрени со снижением порога судорожной готовности или эпилепсией оправданно назначение антиконвульсантов [4].
Длительность курсов профилактической терапии должна быть не менее 3 мес., нередко она составляет 4–6 мес.
Несмотря на то, что в лечении мигрени огромную роль играют достижения в области фармакологии, не меньшее значение имеет искусство врача, его умение построить диалог с пациентом, правильно сформировать его ожидания. Только комплексное, индивидуальное и правильно организованное лечение с активным участием самого пациента на каждом этапе терапии, позволит добиться наибольшего эффекта и улучшить качество жизни пациентов, страдающих этим наследственно обусловленным заболеванием.

Литература
1. Левин Я.И. Мигрень и ее терапия. РМЖ – 2009. № 7. с.441–446.
2. Осипова В.В, Табеева Г.Р. Первичные головные боли. М. 2007.– 60с.
3. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Профилактическое лечение мигрени. М. – IF–пресс, 2009. – 84с.
4. Филатова Е.Г. Современные подходы к лечению мигрени. РМЖ – 2009. №4. с.256–261.
5. Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р. Дифференцированная тактика лечения приступов мигрени. Медицина для всех, 1998, №4, с.7–9.
6. Diener HC. Eletriptan in migraine. Expert Rev Neurotherapeutics 2005;5:43–53
7. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migraine – Current understanding and treatment // N Engl J Med. 2002; 346: 257–270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
8. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Medical consultations for migraine: results from the American migraine study // Headache. 1998; 38: 87–96.