Трансфер фактор при мигрени
Главная » Здоровье » Заболевания
Мигрень
МИГРЕНЬ — заболевание, доминирующим проявлением которого служат повторяющиеся приступы интенсивной головной боли. В патогенезе мигрени важную роль играет наследственная предрасположенность. Долгое время приступ мигрени связывали с изменением тонуса сосудов: сужением внутримозговых артерий и расширением артерий твердой мозговой оболочки. В настоящее время установлено, что эти изменения вторичны и, возможно, не имеют прямого отношения к симптомам заболевания. Ведущую роль в генезе боли играет активация нейронов ядра тройничного нерва, и результате которой на их окончаниях в стенке сосудов выделяются биологически активные вещества, вызывающие фокальное нейрогенное воспаление и отек сосудов и прилегающего участка твердой мозговой оболочки. И инициации же приступа и генезе ауры важную роль играет активация серотонинергических нейронов ядер шва. Мигрень чаще отмечается у женщин в возрасте 25 — 55 лет.
Клинически выделяют 2 основные формы: мигрень без ауры (простая мигрень) и мигрень с аурой (классическая мигрень). Более чем у половины больных приступу мигрени предшествуют продромальные явления, начинающиеся за несколько часов или суток до начала головной боли (угнетенное настроение или эйфория, раздражительность или вялость, сонливость, иногда свето- и звукобоязнь, жажда, учащенное мочеиспускание, тошнота, запор, диарея). В типичном случае головная боль односторонняя (отсюда и название — мигрень, происходящее от термина «гемикрания»), но не менее чем в 40% случаев она бывает двусторонней. Боль обычно весьма интенсивна, имеет пульсирующий характер, локализуется в лобно-височной области, усиливается при физической активности. Приступ чаще всего начинается утром. Боль постепенно нарастает (в течение 30 мин — 2 ч), после чего стабилизируется и затем медленно проходит. Общая продолжительность приступа составляет в среднем около суток (с колебаниями от 4 до 72 ч). Почти всегда головная боль сопровождается другими симптомами: анорексией, тошнотой, реже рвотой. Во время приступа отмечается повышенная чувствительность к свету, звукам, поэтому больные стремятся найти темную тихую комнату. У многих больных прекращению приступа способствуют сон или рвота. После приступа часто ощущается усталость, раздражительность, депрессия, но некоторые, наоборот, отмечают необычную свежесть и эйфорию.
Аура — отличительный признак классической мигрени, составляющей около 20% случаев мигрени. Она характеризуется очаговыми неврологическими симптомами, которые предшествуют или сопровождают головную боль. Аура обычно развивается в течение 5 — 20 мин, продолжается 10—30 (не более 60) мин. Головная боль обычно возникает не позднее 60 мин после окончания ауры. Выделяют типичную ауру (зрительную, сенсорную, моторную или афатическую). Чаще всего отмечается зрительная аура, проявляющаяся вспышками света, движущимися мерцающими точками и светящимися зигзагами, иногда напоминающими очертания бастионов крепости, на месте которых остается скотома — слепое пятно. Зрительные феномены чаще всего начинаются в центральной области и постепенно распространяются кнаружи. В качестве ауры могут выступать парестезии и онемение в руке, периоральной области и половине языка, гемипарез, афазия.
Провоцирующим фактором служат менструация, стресс (или, скорее, его разрешение), утомление, нарушение сна, изменение погоды, долгое пребывание на солнце, шум, воздействие парфюмерных изделий. У некоторых больных провоцирующим фактором служит прием в пищу некоторых продуктов: шоколада, орехов, кремов, йогурта, куриной печени, авокадо, цитрусовых, бананов, консервированных (особенно маринованных) продуктов, свинины, чая, кофе, сосисок, алкоголя (особенно красного вина), пиццы, сыра.
Если очаговые симптомы сохраняются после окончания головной боли, говорят об осложненной мигрени. В настоящее время выделяют два отдельных состояния: мигрень с удлиненной аурой, продолжающейся от 1 ч до 1 нед, и мигренозный инфаркт, при котором очаговые симптомы сохраняются более 1 нед. В среднем и пожилом возрасте приступы мигрени могут проявляться лишь аурой без головной боли (мигренозные эквиваленты).
Диагноз основывается исключительно на данных анамнеза, выявляющего характерные особенности головной боли и сопутствующих симптомов, продромальные симптомы, положительный семейный анамнез, облегчение боли после сна, обострение в связи с менструациями, типичные провоцирующие факторы. Повторяемость приступов — характерная особенность мигрени, поэтому после первых приступов следует соблюдать осторожность — мигренеподобная боль может оказаться проявлением опухоли мозга, синусита или глаукомы.
Лечение. При приступе больного следует поместить в тихую затемненную комнату, приложить теплый или холодный компресс, несколько сдавливающий голову. Части больных помогают простые анальгетики: 2 таблетки аспирина или парацетамола, принятые при появлении первых признаков приступа. Дополнительно применяются противорвотные средства, улучшающие всасывание анальгетиков, — метоклопрамид (церукал) по 5—10 мг внутрь, домперидон (мотилиум) по 5—10 мг внутрь, пипольфен по 25—50 мг, метеразин по 5 — 10 мг. При рвоте эти препараты вводят ректально (в виде свечей) или парентерально.
При неэффективности простых анальгетиков прибегают к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) или комбинированным препаратам, содержащим кофеин и барбитураты. Кофеин усиливает действие анальгетиков, улучшая их всасывание, но при частых приступах, когда суточная доза кофеина хотя бы несколько раз в неделю превышает 300 — 500 мг (3 — 4 чашки кофе), он может ухудшать состояние, вызывая рикошетные или абстинентные головные боли. Добавление кодеина и барбитуратов (препараты седалгин, пенталгин, солпадеин) повышает эффективность, но также усиливает побочные эффекты и создает возможность злоупотребления. При мигрени эффективны различные НПВС, но чаще назначают ибупрофен (200 мг), напроксен (250 мг), кетопрофен (75 мг), кеторолак (10 мг) (обычно принимают 2 таблетки с повторным приемом той же дозы через 1 ч). НПВС можно вводить и парентерально: аспирин (аспизол) по 1000 мг внутривенно, диклофенак (вольтарен) по 75 мг и кеторолак (торадол) по 30 — 60 мг внутримышечно. В случаях, когда указанные препараты оказываются неэффективными, используют эрготамина тартрат, обычно в комбинации с кофеином, улучшающим его всасывание (препараты кофетамин, кофергот и др.). Обычно начинают с 2 таблеток (в 1 таблетке 1 мг эрготамина и 100 мг кофеина), при необходимости эту же дозу повторяют через 1 ч. При использовании ректальных свечей нужны меньшие дозы, так как всасывание происходит более полно. Начинают с 1/4 свечи (в 1 свече — 2 мг эрготамина и 100 мг кофеина), при неэффективности через 1 ч вводят 1/2 свечи. Максимальная суточная доза эрготамина — 4 мг (она может применяться не чаще 1—2 раз в неделю). Так как эрготамин провоцирует тошноту и рвоту, перед его приемом нередко приходится вводить противорвотное средство (метоклопрамид, аминазин или пипольфен). Эрготамин вызывает также боли в животе, парестезии в дистальных отделах конечностей, крампи. Препарат противопоказан при беременности, неконтролируемой артериальной гипертензии, стенозирующем поражении коронарных, церебральных или периферических сосудов, сепсисе, заболеваниях печени и почек. Эффективно купирует приступы мигрени и дигидроэрготамин, который вводят парентерально (0,25—0,5 мг). Препарат выпускается и в виде аэрозоля для назального введения (дигидроэргот). Высокой эффективностью обладает суматриптан (имигран), который вводят подкожно в дозе 6 мг (препарат выпускается в виде аутоинъектора) или 100 мг внутрь. При частичном эффекте препарат можно ввести повторно через 1 ч. Препарат противопоказан при ишемической болезни сердца, базимирной и гемиплегической мигрени, неконтролируемой артериальной гипертензии. После введения возможны боли в месте инъекции, парестезии в дистальном отделе конечностей, приливы, дискомфорт в грудной клетке. Для купирования приступов могут быть также использованы опиоидные препараты трамадол (трамал), буторфанол (стадол), промедол по 10—20 мг внутримышечно обязательно в сочетании с противорвотными средствами. При мигренозном статусе, помимо указанных выше препаратов, обязательно парентеральное введение жидкости (особенно при упорной рвоте), применение кортикостероидов (дексаметазон по 8—12 мг внутривенно или внутримышечно, при необходимости повторно через 3 ч).
Профилактическое лечение состоит прежде всего в устранении провоцирующих факторов, в том числе диетических. Не менее важны регулярное питание, полноценный сон, снижение потребления кофеина и алкоголя, дозированные физические нагрузки. Больного нужно обучить различным методам релаксации. Фармакологическое лечение показано при частых или тяжелых приступах. Чаще всего применяют бета-блокаторы, антагонисты кальция, НПВС (напроксен), антидепрессанты (амитриптилин). При неэффективности препаратов первой линии используют антисеротониновые препараты (метисергид, ципрогептадин (перитол), вальпроат натрия). В ряде случаев эффективны папаверин или но-шпа в высоких дозах.
Взято с https://zabolevaniya.ru
Источник
Комментарии
- …Что такое истина? — Истина прежде всего в том, что у тебя болит голова, и болит так сильно, что ты малодушно помышляешь о смерти … Но мучения твои сейчас кончатся, голова пройдет.
М. Булгаков «Мастер и Маргарита»
Мигрень известна человечеству более 3000 лет. В папирусах древних египтян обнаружены описания мигренозных приступов. Великие ученые древней медицины Гиппократ и Гален детально описывали случаи мигрени.
Гален впервые обозначил мигрень термином «гемикриния», т.е. боль в одной половине головы. Термин, который используется до сих пор и послужил основой для появления французского слова «migrain» — «мигрень».
Классический приступ мигрени блестяще описан в романе М.А. Булгакова. Мигренью страдали Юлий Цезарь, Бетховен, Дарвин, Карл Маркс, Наполеон, Нобель, Гейне, Эдгар По, Мопассан, Вагнер, Шопен, Чайковский, Ницше, Фрейд…….
Приступ головной боли
Сопутствующие симптомы:
Тошнота, рвота
Свето-боязнь,
Звуко-боязнь,
неподвижность
Кто страдает мигренью
- Возраст мигрени – 25–55 лет1
- У 60-70% мигрень имеет наследственный характер1
- Женщины страдают мигренью в 3 раза чаще, чем мужчины2,3
Факторы, провоцирующие мигрень4:
- гормональные изменения,
- пищевые факторы,
- стресс,
- физические воздействия,
- факторы окружающей среды
Распространенность мигрени – 12%5
В России примерно каждый 10 страдает мигренью5
Основные признаки мигрени5
- Выраженная боль с одной стороны головы
- Аура (встречается в 20% случаев)
- Существенное ограничение повседневной активности
- Тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь
- Приступы головной боли не купируются простыми анальгетиками
Основные фазы приступа мигрени5
| I фаза продрома 1- 3 часа | II фаза аура не более 1 часа | III фаза головная боль, Свето-боязнь, Звуко-боязнь, тошнота, рвота 4-72 часа | IV фаза постдрома до 24 часов |
Аура встречается в 20% случаев
Основными провоцирующими факторами развития приступа мигрени являются эмоциональный дистресс, включение в рацион питания пищевых продуктов, содержащих в большом количестве тирамин (шоколад, сыр, копчености, цитрусовые, красные вина и др.), физическое перенапряжение, изменения метеорологических условий, прием оральных контрацептивов, нитратов и других периферических вазодилататоров, менструации, менопауза, черепно-мозговая травма, нарушение режима сна и отдыха.
Первая фаза – продромальная.
Вторая фаза – аура. Продолжительность не более 60 минут.
Третья фаза — болевая. Головная боль может продолжаться от 4 до 72 часов, которая сопровождается тошнотой, рвотой, непереносимостью света (светобоязнь) и звука (звукобоязнь).
Четвертая фаза — постдромальная. Может длиться несколько часов или дней.
Мигрень не просто болезнь6
Диагностика мигрени5
Диагноз ставится на основании анамнеза
Положительный диагноз, если приступ соответствует критериям IНS
Другие критерии:
- Семейный анамнез
- Начало заболевания: 90% дебютирует до 40 лет
- Наличие Ауры
Необходимо исключить вторичные головные боли
Для уточнения диагноза используют анкету ID мигрень
Анкета по диагностике мигрени7
Распечатать
Ответьте на следующие 3 вопроса
За последние 3 месяца сопровождалась ли Ваша головная боль следующими симптомами:
| 1. Тошнотой или рвотой | О Да | О Нет |
| 2. Непереносимостью света и звуков | О Да | О Нет |
| 3. Ограничивала ли головная боль Вашу работоспособность, учебу или повседневные дела как минимум на один день? | О Да | О Нет |
- Если вы ответили «да» хотя бы на два вопроса, то с вероятностью 93% у вас мигрень.
ID MIGRANE — диагностический опросник, общепринятый в неврологии.
Если пациент ответил “ДА” на 2 из 3 вопросов, то
Вероятность постановки правильного диагноза 93%
93% пациентов, ответивших «ДА» как минимум на 2 вопроса имеют мигрень
Чувствительность анкеты
81% пациентов с установленным диагнозом мигрень, при ответах на вопросы анкеты, подтверждают поставленный врачом диагноз
Специфичность
75% пациентов не имеющих мигрень, при использовании данной анкеты подтвердили отсутствие мигрени как диагноза
Требования, предъявляемые к лекарственному средству для лечения приступа мигрени8
- Быстрое наступление эффекта
- Облегчение сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, свето- и звуко-боязнь)
- Значительное улучшение самочувствия и восстановление трудоспособности
- Низкая частота рецидива головной боли после приема препарата
- Приемлемый профиль переносимости
Эффективность различных обезболивающих препаратов
Купирование головной боли во время приступа мигрени
70% пациентов не удовлетворены лечением. Пациент успевает перепробовать 6 лекарств, прежде чем найдет оптимальное – из класса триптанов2, 3
Триптаны (5 НТ1 агонисты) наиболее эффективно курируют приступ мигрени 9
Триптаны5
- Препараты, специально разработанные для купирования приступов мигрени
- Воздействуют на причину боли
- Эффективно купируют основные симптомы:
- Головная боль
- Тошнота, рвота
- Свето- и звуко-боязнь
Примечание: При приеме неспециализированных средств может возникнуть абузусная головная боль1, 4
Частота приступов мигрени10
По статистике в среднем у одного пациента 8 приступов в год
Эпидемиологические исследования, проведенные в Великобритании свидетельствуют, что у 34 % больных приступ мигрени бывает реже одного раза в месяц, у 27 % больных — один раз в месяц, у 17 % больных — 2 раза в месяц, у 12 % бывает 3-4 атаки в месяц, у 6 % 5-10 приступов в месяц, и у 4 % больных мигрень бывает чаще 10 раз в месяц
Критерии выбора препарата для купирования приступа мигрени8
Релпакс действует быстро11
Полное купирование приступа через 2 часа
Скорость наступления эффекта14
Релпакс обеспечивает длительный контроль: 24 часа без возврата боли11
Длительность эффекта (24 часа)
Длительный контроль приступа — 24 часа14
Релпакс эффективно купирует сопутствующие симптомы12
данные по свето- и звукобоязни из исследований 318, 104
Релпакс – режим дозирования
- В большинстве случаев приступ купируется одной таблеткой13
- Как и другие триптаны, Релпакс нужно принимать как можно раньше от начала приступа13
- При необходимости во время приступа можно принять вторую таблетку13
- Максимальная суточная доза Релпакса – 160 мг13
- В упаковке – две таблетки Релпакса по 40 мг13
- Пациентам с мигренью важно иметь упаковку «про запас»14
- Релпакс может быть рекомендован людям, которым не помогли другие препараты, включая суматриптан, НПВП и анальгетики15
Релпакс: переносимость16
Переносимость Релпакса 40 мг сравнима с плацебо
| ПЭ, %* | Плацебо | Релпакс 40 | Релпакс 80 |
| Тошнота | 8 | 7 | 10 |
| Головокружение | 3 | 5 | 7 |
| Сонливость | 3 | 5 | 6 |
| Слабость | 3 | 5 | 12 |
| Дискомфорт в груди | 1 | 2 | 5 |
| Чувство жара | 2 | 2 | 3 |
| Парестезии | 1 | 3 | 4 |
*% ПЭ встречающихся более чем у 30 пациентов с клинических исследованиях
Противопоказания13
- Пациентам до 18 и старше 65 лет
- При тяжелой почечной и печеночной недостаточности
- Пациентам с известной гиперчувствительностью к элетриптану или его активным ингредиентам
- Пациентам с ИБС, цереброваскулярной патологией и окклюзионными заболеваниями периферических сосудов
- Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией
- Пациентам с офтальмоплегической или базилярной мигренью
- В течение 24 часов до или после приема Релпакса нельзя принимать эрготамин или его производные
Релпакс основные показатели5, 13
| Релпакс | суматриптан | золмитриптан | |
| Биодоступность, % | 50 | 15 | 40 |
| Т max, ч | 1-1,5 | 1 | 2 |
| Т1/2. ч | 5 | 2 | 3 |
| Индивидуальная вариабельность ответа | 37 | 60 | — |
| Снятие боли через 2 ч, % | 65 | 58 | 64 |
| Полное купирование через 2 ч, % | 31 | 23 | 25 |
| Возврат головной боли, % | 15 | 33 | 37 |
| Восстановление работоспособности, % | 64 | 52 | — |
| % ПЭ (суммарный) | 23 | 48 | 50 |
| Необходимость принятия 2-ой таблетки | 20 | — | 30 |
Релпакс
- действует на причину боли,
- быстро купирует приступ мигрени и сопутствующие ему симптомы,
- обеспечивает длительный контроль приступа: 24 часа без возврата боли.
Список литературы
ЛИТЕРАТУРА
1. Рачин А.П., Осипова В.В., Юдельсон Я.Б. Мигрень: от правильной диагностики к адекватной терапии. Справочник поликлинического врача, Том 5/№1/2007.
2. Lipton Richard B., Stewart Walter F. Acute Migraine Therapy: Do Doctors Understand What Patients With Migraine Want From Therapy? Headache 1999;39 (suppl 2): S20-S26.
3. Данилов А.Б. Современные подходы к лечению мигрени. Лечащий врач, 2008, №8.
4. Филатова Е.Г. Новые подходы к лечению мигрени. Лечение нервных болезней, 2005, Том 6, №3 (17).
5. Амелин А.В. Современная фармакотерапия приступа мигрени. Санкт -Петербург, 2005, 34-40.
6. Clarke et all The American Journal of medicine, 2005, vol 118, suppl 1,3S-10S
7. Lipton RB., Dodick D., Kolonder K., Hettiarachchi J. ID Migraine: validation and use of a three-item, self-administrated questionnaire to identify migraine suffers in a primary care population.
8. Филатова Е.Г. Лечение Нервных болезней 2005, In press
9. Dowson A.J., Tepper S.J., Dahlof C. Patients’ preference for triptans and other medications as a tool for assessing the efficacy of acute treatments for migraine. Headache pain ,2005, №6: 112-120.
10. Henry P, Michel P et al Cephalalgia 1992:12 229-237
11. Sandarini G., Farkkila M., Burgess G., Forster E., Haughie S. Eletriptan vs sumatriptan. A double-blind, placebo-controlled, multiple migraine attack study. Neurology, 2002; 59:1210-1217.
12. Продуктовая монография Релпакс, Pfizer Inc, 2001
13. Инструкция по медицинскому применению препарата Релпакс, одобренная Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 03.02.06 №08изм-пр-рег./06.
14. Филатова Е.Г. READY – первое российское мультицентровое исследование эффективности препарата Релпакс (элетриптан) при лечении приступов мигрени. Лечение нервных болезней, №2 (19), 2006.
15. Ефремова И.Н., Филатова Е.Г. Элетриптан в купировании приступов мигрени. Лечение нервных болезней, 2005,№2,19-23.
16. Mathew N.T., Hettiarachchi J., Alderman J. Tolerability and safety of Eletriptan in the treatment of migraine: a comprehensive review. Headache 2003; 43: 962-974.
1 августа 2010 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Source: medi.ru
Источник
Мигрень — нервная болезнь, характеризующаяся частыми и сильными приступами головной боли, как правило, в одной половине головы. Приступы мигрени не связаны с опухолями головного мозга, инсультами или травмами и их не следует путать с головной болью напряжения, потому что они носят импульсивный характер, мигрень не связана со скачками артериального давления или с повышением внутричерепного. Мигрень является довольно распространенным заболеванием (около 15% от всех заболеваний нервной системы) и женщины страдают от нее гораздо чаще мужчин. Тяжесть заболевания (частота приступов) очень разная, но в большинстве случаев приступы мигрени повторяются от 2 до 8 раз в месяц. Препараты при МигрениМигрень: классификацияМеждународная классификация этого заболевания очень проста, различают два вида мигрени: Аурой, в данном аспекте, называют различные симптомы, связанные с дисфункцией нервной системы. Эти симптомы могут быть слуховыми, зрительными, двигательными, вестибулярными, афатическими… и они предшествуют приступу мигрени. Как правило, длится аура не более часа, а в большинстве случаев 5-20 минут. Мигрень без аурыХарактеризуется приступами соматик головы средней или высокой интенсивности, длящиеся от 4-х до 72-ух часов. Как правило, эти приступы проявляются в одной половине головы и они усиливаются при умственной, либо физической нагрузках, сопровождаются тошнотой или рвотой, непереносимостью яркого света и громких звуков. Мигрень с ауройХарактеризуется появлением ауры — комплексом нейрологических симптомов перед приступами головных болей. Это могут быть слуховые, зрительные или тактильные галлюцинации, «туман» перед глазами, мышечные спазмы, рассеивание внимания, нарушение речи… Мигрень: причиныНа сегодняшний день причины и механизм развития мигрени до конца так и не изучены. Но хорошо известны факторы, которые провоцируют данное заболевание. 1. Самым распространенным фактором, провоцирующим мигрень, является чрезмерное употребление алкоголя и курение. Подводя итог, можно констатировать, что приступам мигрени особенно подвержены люди с неустойчивой психикой, переживающие по каждому пустяку и имеющие сильные амбиции. Необходимо еще отметить, что мигрень является наследственным заболеванием: ребенок, у которого оба родитель страдают от этой болезни, имеет шанс тоже заболеть мигренью в 60-90% случаев. Кстати, по материнской линии болезнь передается в 3-4 раза чаще, чем по отцовской. Мигрень, причины которой мы только что рассмотрели, имеет некоторые симптомы и признаки, которые необходимо очень хорошо знать, чтобы своевременно распознать это заболевание с целью купирования соматик. Мигрень: симптомы и признакиСамым главным симптомом данного заболевания является пульсирующая, с кратковременными перерывами, средняя или сильная боль в одной (в подавляющем большинстве случаев) половине головы. Это приступ может длиться от 4-х часов до 3-х суток. Отличительные признаки мигреневого приступа: Признаком мигрени так же служит желание человека сильно обхватить чем-нибудь голову (чаще это делают полотенцем) и спрятаться в тихом и темном месте. Мигрень с аурой чаще всего сопровождается зрительными эффектами, это следующие симптомы: Так же нередко признаками мигрени являются онемение конечностей (только рук), головокружение, которое иногда заканчивается обмороком и все это на фоне страха, переходящего в панику, учащенного дыхания и сердцебиения, слабости и легкой дрожи. Нужно сказать, что все симптомы мигрени с аурой полностью обратимы. Если у человека наблюдается целая серия тяжелых приступов с интервалом не более 4-х часов и при этом они сопровождаются рвотой, то это мигренозный статус — осложнение мигрени, которое необходимо лечит только в стационарных условиях. Мигрень: диагностикаВ диагностике мигрени самое главное исключить органическую природу приступов головной боли. Поэтому, после сбора анамнеза (опроса пациента), обязательно проводят неврологическое обследование, которое включает в себя: Диагностическими признаками мигрени без ауры являются: Диагностическими признаками мигрени с аурой являются: Необходимо еще сказать, что при диагностике следует учитывать, что симптомы мигрени проявляются без связи с каким-либо заболеванием. Мигрень: лечениеЛечение мигрени может быть медикаментозным и немедикаментозным. Внимание! Немедикаментозные методы лечения заключаются в: В первом и во втором случаях необходимо проводить лечение мигрени в комплексе с приемом Трансфер факторов — иммунных препаратов, которые: Кроме всего прочего, человеку необходимо пересмотреть свои жизненные принципы и просто стать оптимистом, нужно понять, что ничего в этой жизни более ценного, чем собственное здоровье, не существует. Звоните нам, наши специалисты всегда готовы помочь вам. |
Источник
