Тесты для определения головокружения
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
читайте также пост: Как распознать инсульт у больного с изолированным острым головокружением? (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Специфика работы (в том числе невролога) в многопрофильном учреждении здравоохранения подразумевает максимально точное определение причин заболевания на уровне приемного отделения. Очень важно при приеме неотложного состояния, где основной жалобой пациента является головокружение, правильно определить причину заболевания и госпитализировать в соответствующее отделение: сосудистый центр для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), либо достаточно будет госпитализации и наблюдения в общеневрологическом отделении.
Всем известен факт, что головокружение является второй после головной боли жалобой, требующей детализации и тщательной диагностики, а значит некоторых навыков специфического отоневрологического осмотра пациентов.
Вестибулярное головокружение — истинное или системное головокружение, связанное с поражением периферического или центрального вестибулярного аппарата. Жалобы больных при этом концентрируются на ощущении вращения собственного тела или окружающих предметов перед глазами в сочетании с неустойчивостью и вегетативными проявлениями (тошнота, рвота, повышенное потоотделение, чувство страха). Для дифференциальной диагностики имеет значение разграничение центрального и периферического вестибулярного головокружения. [1] Центральное головокружение появляется при поражении структур вестибулярного анализатора вне височной кости. К ним относятся: внутристволовая часть VIII пары черепных нервов до вестибулярных ядер, вестибулярные ядра в продолговатом мозге и мозжечке, слуховые и вестибулярные проводящие пути головного мозга, височная зона коры головного мозга. [2] Периферическим называют головокружение, которое возникает при поражении внутреннего уха, состоящего из слухового и вестибулярного аппаратов. [!] Определение уровня поражения вестибулярного аппарата является залогом успешного лечения и дальнейшего восстановительно-реабилитационного периода.
В настоящее время в арсенале врачей имеются возможности диагностики головокружения, включающие специфические тесты и инструментальные исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ, синоним: КТ), видеонистагмография, допплеровское ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, исследование слуха, акустические стволовые вызванные потенциалы, вестибулярные миогенные вызванные потенциалы.
Однако перечисленные исследования в приемном отделении попросту отсутствуют, и зачастую тщательного сбора анамнеза и неврологического осмотра достаточно для постановки верного диагноза.
Сбор жалоб и анамнез заболевания. При сборе жалоб и анамнеза следует уточнить некоторые обязательные моменты. Во-первых, пациент должен описать головокружение своими словами, то, как он его чувствует, на что оно похоже. Здесь важно не переоценить значение сопутствующей цереброваскулярной патологии и заболеваний шейного отдела позвоночника. Время суток появления головокружение также имеет большое значение (например, утром после пробуждения). Дифференциально-диагностическое значение имеют продолжительность приступа и факторы, провоцирующие головокружение. Вестибулярное головокружение, которое появляется при изменении положения головы и длится несколько минут, характерно для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) и вестибулярной пароксизмии. Помимо ДППГ такие заболевания, как перилимфатическая фистула и острый лабиринтит, также могут сопровождаться головокружением при перемене тела, но головокружение при возвращении головы в исходное положение не прекращается. Несколько часов обычно длится приступ болезни Меньера (до 24 ч), мигрени при перилимфатической фистуле. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) сопровождаются вертиго от нескольких минут до часа.
Физикальное обследование. При физикальном обследовании необходима оценка следующих параметров. Первоначально оценивается нистагм, по которому определяется уровень поражения вестибулярного аппарата. Вестибулярный нистагм имеет 5 характеристик: плоскость, направление, степень, амплитуду, соотношение быстрой и медленной фаз нистагма. Периферическое головокружение сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом, который уменьшается при фиксации взора, а также при нем нет симптомов поражения ствола головного мозга и мозжечка. Если помимо вестибулярного нерва поражается и слуховой, то наблюдается шум в ушах, нарушение слуха, звон. Центральное головокружение (мозжечковое, окулярное, стволовое) сопровождается альтернирующим, горизонтальным нистагмом, который при фиксации взора не уменьшается, и отсутствуют слуховые симптомы. Характерно нарушение способности к плавному слежению — при попытке следить за объектом, возникают саккады.
После оценки нистагма необходимо выполнить Head-Impulse-тест [тест Хальмаги] (пациента в сознании просим смотреть на переносицу врача и резко поворачиваем голову влево/вправо). В норме взгляд остается фиксированным на исходной точке. При периферических вестибулярных нарушениях появляется серия саккад — признак Хальмаги. Интересным фактом является то, что если у пациента согласно жалобам и анамнезу периферическое поражение, а при проведении Head-Impulse-теста отклонений нет, то это признак центрального поражения, и больному экстренно необходимо провести нейровизуализацию для исключения инфаркта мозжечка или ствола мозга.
Head-Shaking-тест (тест встряхивания головы) является достаточно простым в исполнении и показателем для диагностики центрального поражения, когда после проведения маневра (поворачивание головы в горизонтальной плоскости из стороны в сторону с амплитудой 30° в течение 20 с) появляется длительный вертикальный нистагм или несопряженное движение глаз.
Проба Дикса — Холлпайка является обязательной пробой для всех пациентов с жалобой на головокружение, хотя она является диагностическим тестом для определения ДППГ. ДППГ является самым частым диагнозом больных с вестибулярным головокружением. После проведения пробы на оба уха определяют и анализируют появление нистагма, который при положительной пробе имеет следующие характеристики: ротаторный, геотропный, развивается после краткосрочного латентного периода, длительность менее 1 мин, «утомляется» при повторных пробах. Если при проведении пробы появляется нистагм, который совершенно не удовлетворяет эти характеристики, то вероятнее всего диагноз «ДППГ» исключается и предполагаются патологические состояния, связанные с нарушением мозгового кровообращения в отдельных ветвях позвоночных и основной артерий. В таком случае целесообразно проведение дополнительных методов исследования, например ангиографии.
Проба вытянутых рук — метод оценки тонических вестибулярных реакций, когда при оценке пробы у больного с поражением лабиринта наблюдается отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма (реакция Водак — Фишера). Отклонение рук относится к составным периферического вестибулярного синдрома и встречается при болезни Меньера и лабиринтитах.
В указательная пробе Барани (пальце-пальцевая) оценивается точность попадания указательного пальца больного в указательный палец врача. При поражении вестибулярного аппарата происходит промахивание в сторону медленного компонента нистагма. Если имеется отклонение только одной руки или отклонение рук в разные стороны, то это говорит о поражении мозжечка. В пальце-носовой пробе при заболевании лабиринта наблюдается спонтанное промахивание, направленное в сторону медленного компонента.
Высокую чувствительность имеют «пишущие» тесты (пробы [1] вертикального и [2] горизонтального письма) в случаях изменения лабиринтных тонических рефлексов, они позволяют определить «донистагменные» признаки вестибулярной дисфункции.
При отсутствии времени для опроса и неврологического осмотра в приемном отделении имеет смысл проведения 20-балльной шкалы экспресс-диагностики нарушений координации движения. Данная шкала включает в себя количественную оценку жалоб, пробу Уемуры (стояние на одной ноге с закрытыми глазами), шаговую пробу Фукуды (сто шагов на месте с закрытыми глазами), письменный тест Фукуды (написание в столбик цифры 33), слежение (слежение за небольшим ярким предметом, движущимся в горизонтальном и вертикальном направлениях), указательный тест (попадание в мишень на расстоянии вытянутой руки). По результатам всех проб функцию равновесия оценивают от 0 до 20 баллов. Чувствительность всех тестов достигает 93,64%.
источник: по материалам статьи «Диагностика вестибулярного головокружения в условиях приемного отделения многопрофильной клиники как залог эффективного лечения и быстрой реабилитации пациентов» К.Л. Поликарпова, Э.З. Якупов (Вестник современной клинической медицины, 2015, Том 8, приложение 1)Читайте также:
статья «Острый приступ головокружения: дифференциальная диагностика и тактика ведения пациента» Н.Л. Кунельская, А.Л. Гусева, Е.В. Байбакова; ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского»; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (журнал «Consilium Medicum (Неврология и ревматология)» №9, 2017 ) [читать];
статья «Роль лучевой диагностики в выявлении причин вестибулярного головокружения» А.С. Жорина, Т.Н. Трофимова; Клини-ка «Скандинавия», Санкт-Петербург (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №3, 2018) [читать]
читайте также статью: Дифференциальная диагностика рецидивирующих эпизодов головокружения (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Источник
Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.План обследования пациентов с головокружением приведен ниже. В зависимости от предварительно полученных данных его можно дополнить необходимыми процедурами. Поскольку полное обследование может занять довольно много времени, с практической точки зрения целесообразно при необходимости расширять или сокращать число исследований. Исключение: при подозрении на ДППГ лучше всего сразу провести тест Dix-Hallpike. 1. Общее обследование при головокружении. Артериальное давление и пульс измеряют, когда пациент находится в положении стоя. Следует отметить наличие или отсутствие аритмии. Если артериальное давление в положении стоя низкое (110/70 или ниже), нужно измерить его в положении лежа. Аускультируют сонные и подключичные артерии. У пациентов в возрасте до 70 лет с синкопальными состояниями в анамнезе можно провести массаж области сонных артерий в течение 10 секунд и наблюдать за последующей реакцией. При этом пациент должен находиться в положении сидя, а массаж следует делать сначала с одной, а затем с противоположной стороны. Состояние равновесия оценивают, наблюдая за походкой пациента (походка может быть апраксической, анталгической, атаксической, вычурной, паркинсонической или нормальной) и с помощью усложненного теста Ромберга, проводимого с закрытыми глазами. Усложненный тест Ромберга исключительно информативен. В норме пациент должен быть способен простоять в положении, при котором пятка одной ноги касается большого пальца другой, с закрытыми глазами не менее 6 секунд. Для взрослых молодых людей этот показатель должен составлять 30 секунд, но с возрастом время выполнения теста прогрессивно уменьшается.
Имеет смысл определить, в какой степени выраженность атаксии коррелирует с поражением внутреннего уха. У пациентов с двусторонней вестибулярной дисфункцией наблюдается умеренно выраженная атаксия — им требуется постоянный контроль зрения, а с закрытыми глазами возникает неустойчивость, особенно при отсутствии широкой опоры на стопы. Пациенты с двусторонней вестибулярной дисфункцией не в состоянии находиться в усложненной позе Ромберга в течение 6 секунд. У пациентов с дополнительным расстройством глубокой чувствительности нарушение равновесия возникает и с открытыми глазами (при неширокой опоре). Для пациентов с хронической односторонней вестибулярной дисфункцией характерна незначительно выраженная атаксия, они обычно успешно выполняют усложненный тест Ромберга с закрытыми глазами. Определение степени атаксии невозможно у пациентов с недавно возникшей односторонней вестибулярной дисфункцией, т. к. у них развивается выраженный нистагм. У пациентов с нарушениями функции мозжечка, например, при алкогольной дегенерации мозжечка, наблюдается более выраженная атаксия, не соответствующая степени нистагма или вестибулярного пареза. При симуляции больные часто преувеличивают нарушения равновесия, которые являются основным инвалидизирующим фактором их заболевания. При травме головы или подозрении на другую патологию ЦНС необходимо проверить функцию базальных ганглиев и исключить экстрапирамидные асстройства (пропульсии/ретропульсии и пр.). 3. Отологическое обследование. Для проверки слуха следует провести короткий скрининговый тест. Для этого врач потирает большой и указательный пальцы на расстоянии вытянутой руки от уха пациента. Лица с нормальным слухом способны на таком расстоянии отчетливо слышать воспроизводимые звуки. Если эти звуки пациент не слышит, их источник располагают все ближе и ближе к уху до тех пор, пока они не становятся различимыми, и расстояние до источника звуков фиксируется. С помощью этого простого теста можно выявить снижение слуха в диапазоне высоких частот. Большинство пожилых людей способны услышать звуки, создаваемые источником, расположенным на расстоянии примерно 15 см с противоположной стороны. Барабанную перепонку необходимо осмотреть, обращая внимание на наличие ушной серы, перфорации, признаков воспаления, изменения цвета и опухолевых образований. Перед тем, как назначить более сложные диагностические процедуры, необходимо удалить ушную серу. 4. Неврологическое обследование. Вполне достаточно провести сокращенное неврологическое обследование. Обследование черепных нервов включает офтальмоскопию, оценку функций глазодвигательных нервов и мышц (объем, точность, скорость саккадических движений, слежение), а также функций лицевой мускулатуры. Как правило, удобнее всего проверять вестибулоокулярный рефлекс и наличие нистагма при нахождении офтальмоскопа в этом положении. Исследования двигательной сферы включают определение рефлексов, симптомов Бабинского, а также грубую оценку силы мышц. В исследование функции мозжечка входят пальце-носовая проба и проба на диадохокинез. При наличии атаксии проводят исследование мышечно-суставной чувствительности. 5. Нистагм (непроизвольные движения глаз) указывает на патологию со стороны внутреннего уха, мозга или глазодвигательных мышц. Спонтанный нистагм лучше всего исследовать с помощью увеличительных очков Френцеля. Пациент надевает очки, и врач наблюдает за глазами с целью обнаружения нистагма в течение 10 секунд. Типичный нистагм, возникающий при дисфункции внутреннего уха, — первичный позиционный нистагм, характеризующийся медленным отклонением глазных яблок от центральной линии и последующим внезапным толчкообразным возвращением глазного яблока в центральное положение. Большинство разновидностей нистагма (например, синусоидальный нистагм, установочный нистагм и саккадический нистагм) имеют центральное происхождение. Если врач не располагает очками Френцеля, он может получить необходимую информацию при проведении офтальмоскопии. При определении направления нистагма необходимо учитывать, что горизонтальные и вертикальные движения глазного яблока при осмотре глазного дна носят инвертированный характер. Фиксацию взора можно устранить, прикрыв противоположный глаз. Нистагм, причиной которого является повреждение внутреннего уха, усиливается при устранении фиксации. — Вернуться в оглавление раздела «Неврология.» Оглавление темы «Парез лица. Головокружение.»: |
Источник
Головокружение — это нарушение пространственной ориентации организма, неправильное осознание положения тела или движения.
Согласно Национальному институту здравоохранения США «свыше 90 миллионов американцев в возрасте от 17 лет и старше испытывали головокружение или проблемы с вестибулярным аппаратом». Среди причин обращения к врачам разных специальностей головокружение составляет 3—4%. Около трети пациентов, обращающихся к оториноларингологам, отмечают различные типы головокружения, которое принято классифицировать как системное (вертиго) или несистемное головокружение.
Головокружение развивается в результате нарушения сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию — вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Большое значение имеют также нарушения центральной обработки информации и эфферентного звена двигательного акта. Кроме того, определенную роль играют патологические изменения опорно-двигательного аппарата.
Системное головокружение связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным. В 80% случаев причиной системного головокружения является поражение ушного лабиринта.
Периферическое вестибулярное головокружение обычно интенсивнее, чем центральное, и сопровождается выраженными вегетативными проявлениями (тошнотой, многократной рвотой, приносящей лишь временное облегчение и не связанной с приемом пищи, бледностью (гиперемией) лица, гипергидрозом и др.). При центральном головокружении тошнота и рвота обычно отсутствуют.
Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным движением глаз — судорожным подергиванием глазного яблока — нистагмом. Периферическое вестибулярное головокружение чаще всего носит характер приступа. При остром начале приступа пациенты ощущают кажущееся движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм (стадия раздражения или ирритации лабиринта), в последующем (в стадии угнетения лабиринта) пациенты ощущают кажущееся движение предметов в сторону здорового уха и в том же направлении виден нистагма. Продолжительность приступов может колебаться от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, периферическое вестибулярное головокружение обусловлено односторонним патологическим процессом и сопровождается нарушением слуха или ушным шумом на пораженной стороне.
Причиной центрального головокружения могут быть тяжелые неврологические заболевания. Оно может сопровождаться как однонаправленным, так и множественным нистагмом, либо нистагмом, меняющим свое направление при изменении направления взгляда пациента. Центральное головокружение редко сопровождается снижением слуха, но часто протекает на фоне головной боли и обусловлено поражением вестибуловегетативных путей в стволе головного мозга. В этом случае при изменении позиции глаз вправо или влево изменяется и направление нистагма.
В зависимости от сопутствующих нарушений различают:
- головокружение, сопровождающееся тугоухостью;
- головокружение, не сопровождающееся тугоухостью;
- головокружение с центральными неврологическими симптомами.
Выявление причин головокружения позволяет спланировать этиопатогенетически обоснованное лечение и выбор наиболее подходящего метода коррекции.
Наиболее известная классификация причин головокружения была предложена G.R. Holt и J.R. Thomas (1980). Она включает:
- заболевания среднего и внутреннего уха;
- заболевания центральной нервной системы;
- поражения органов шеи, в том числе дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника;
- метаболические и гематологические причины;
- нарушения, вызванные лекарственными препаратами;
- инфекционные поражения;
- сердечно-сосудистые заболевания; прочие причины.
Частая причина головокружения — повышение внутричерепного давления. До 60% больных с внутричерепной гипертензией страдают головокружением в сочетании со снижением слуха.
Распространенной причиной головокружения у лиц трудоспособного возраста являются остеохондроз шейного отдела позвоночника. Предпосылкой развития такого головокружения могут быть деформации и аномалии позвоночных артерий, которые встречаются в 20-35% случаев у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
Проверка вестибулярной функции подразумевает объективную и количественную оценку вестибулярной системы. Одни методы дают информацию о периферическом головокружении, в то время как другие сосредоточены на центральном головокружении.
Режим вида глаз в окне теста главного слежения (только V0425)
Окно теста саккад (только V0425)
При обследовании больного с приступами головокружения необходимо тщательно собирать анамнез, поскольку пациенты часто принимают за головокружение такие состояния, как неустойчивость и укачивание. Необходимо принимать во внимание прием больными лекарственных препаратов (антигипертензивных, противоревматических, противоэпилептических и др.), способных вызывать побочное действие в виде головокружения. При осмотре больного необходимо выяснить, были ли у пациента заболевания ушей, черепно-мозговые травмы, не страдают ли родственники головокружением, нет ли головной боли. Все это способствует более точной постановке диагноза.
Современные инструментальные методы оценки вестибулярной функции основываются на тестах оценки движений глаз пациента, наличия и отсутствия у него нистагма глаз.
Важную роль в диагностике головокружения играет аудиологическое исследование с использованием электро- и видео-нистагмографов. Данные исследования позволяют быстро и точно установить наличие нистагма и его характеристик.
Электронистагмография (ЭНГ), известная как электроокулография (ЭОГ), на протяжении многих десятилетий оставалась основной техникой для записи движений глаз у пациентов всех возрастов. Несмотря на высокую клиническую пользу, этот метод диагностики имеет ряд погрешностей. На точность диагностики оказывают влияние правильность размещения электродов, степень кожно-электродного импеданса, количество используемых электродов, точность калибровки, с учетом колебаний дипольного роговично-сетчаточного потенциала.
Видеонистагмография (ВНГ), также известная как видеоокулография (ВОГ), стала предпочтительным методом для записи движений глаз во время вестибулярных тестов. ВОГ имеет преимущество перед традиционной электроокулографией, которое выражается в том, что она позволяет точно измерить вертикальные движения глаз. Главным компонентом системы ВОГ является маленькая чувствительная инфракрасная видеокамера в специальных очках, подключенная к компьютерной системе для определения положения глаз на основе алгоритма обработки изображений. Система ВОГ используется для отслеживания положения зрачков с целью определения горизонтального и вертикального положения глаз.
Видеокамеры имеют высокое разрешение и частоту смены кадров (более 200 Гц), что определяет высокую точность измерения. При проведении ВОГ важно, чтобы очки прочно прилегали к голове пациента, поскольку любое движение камеры относительно головы приведет к записи артефактного движения глаза.
Для качественной оценки движений глаз используются очки ВОГ, котрые называются видео-frenzel.
В большинстве клинических вестибулярных лабораторий используется следующий набор тестов: окулярный моторный скрининг, позиционные тесты, калорические тесты и вращательные тесты.
Окулярное моторное исследование включает в себя оценку спонтанного нистагма, нистагма, вызванного пристальным взглядом, саккадных движений глаз, гладких движений глаз и оптокинетического нистагма. Цель окулярного моторного исследования — выявление аномалий движения глаз, которые позволяют вместе с позиционным, калорическим и вращательным тестами, определить характер головокружения — периферическое или центральное. Данные исследования позволяет так же выявить аномалии центральной нервной системы.
Калорический тест обладает широким выбором стимулов, благодаря применению воздушных и водяных ирригаторов и оценивает только горизонтальные полукружные каналы. Калорический воздушный ирригатор имеет встроенный водяной резервуар, который помогает охлаждать воздух до 20°С, а теплые ирригации могут быть выполнены при температуре до 50°С. С помощью водного калорического ирригатора возможно выполнять холодные ирригации до 30°С и теплые до 44°С. Калорические аномалии не обязательно подразумевают то, что функция лабиринта полностью нарушена, и должны интерпретироваться в свете проведения других тестов.
Вращательные тесты с использованием вращения всего тела обычно проводятся в условиях, когда пациент сидит прямо и вращается вокруг оси земля/вертикаль. Этот тест в первую очередь изучает горизонтальные полукружные каналы, оценивая горизонтальный вестибуло окулярный рефлекс. Несмотря на некоторые методологические недостатки вращательного теста, этот метод является «золотым стандартом» исследования вестибулярного аппарата.
Определение вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (VEMP) используется для исследования саккулярной функции. VEMP регистрируются на тонически сокращенной грудинно-ключично-сосцевидной мышце в ответ на громкий звуковой стимул. Волновая форма VEMP является двухфазной и содержит положительный и отрицательный пики, появляющиеся после задержки величиной примерно 13 и 23 мс соответственно, и порожденные активацией саккулярных афферентных волокон. Амплитуда ответа VEMP зависит от величины интенсивности стимула и от величины сокращения мышцы.
Для возбуждения VEMP можно использовать как щелчки (0,1 мс, 105 дБ нПС), так и тональные посылки (95 дБ нПС, 500 Гц, пилообразный сигнал 1 мс, плато 2 мс). Упрощенный вариант теста — исследование VEMP у пациента в момент поднятия головы с поворотом вправо или влево в положении лежа.
Заключение
Проблема головокружения имеет достаточно большое распространение у людей разных возрастных категорий. Головокружение может лишить человека возможности вести привычный образ жизни и качественно выполнять профессиональные обязанности. Выбор тактики лечения зависит от типа патологии, которая определяется на основе объективной, количественной оценки состояния вестибулярной системы, полученной с помощью современных методов диагностики и приборов, основанных на новейших достижениях науки и техники.
Верба Сергей Васильевич, к.т.н.,
менеджер по продукту отдела аудиометрии
и реабилитационной техники
ООО «Исток Аудио Трейдинг»
Источник
